外阴、阴道性因素导致的不孕
外阴、阴道疾病引起的不孕占不孕症的1％～5％。阴道是性交和精液的容受器，某些外阴、阴道器质性或功能性疾病影响了精液或精子进入并储存在阴道内，或由于其环境变化影响了正常精子的功能而致不孕。 第1节 两性畸形 外生殖器表现为男、女两种XB的畸形，即阴蒂肥大或者有阴茎，两侧阴唇有不同程度的融合；尿道下裂、大阴唇部似阴囊内有睾丸，第二性征可为女性或男性。两性畸形（Hermaphroditism）是由于遗传或不明原因引起性分化错乱或先天性内分泌失调所致。在同一人体内，具有卵巢和睾丸两种组织者，称为真两性畸形（True Hermsphroditism）；在体内只有一种生殖腺，而外生殖器与生殖腺不一致者，称为假两性畸形，包括女性假两性畸形与男性假两性畸形。两性畸形比较罕见。 【分类】（一）真两性畸形 真两性畸形者体内具有发育程序不等的卵巢和睾丸组织。可能一侧为卵巢，另一侧为睾丸；亦可能一侧或两侧为卵巢。外生殖器多数与相邻的生殖腺相符合，卵睾半数以上有输卵管。一般都有子宫，但其发育程度不同。体内的生殖腺都可能有分泌功能，第二性征以优势性激素而决定。外生殖器NN不清伴有畸形，女性外阴与阴道发育不良。青春期后有月经周期性变化；乳房发育如女性。染色体组型可分为46，XX；46，XY；或46，XX/XY等嵌合体。在46，XX核型的该患者体内可携带来显微Y连锁遗传的睾丸决定因子。本院收治过1例46，XX染色体组型的真两性畸形，妊娠3次、人工流产两次，近足月剖宫产获一个正常男婴；病理检查证实其生殖腺双侧均为卵睾。 （二）假两性畸形1.女性假两性畸形 即女性男性化。此类患者除外生殖器部分男性化外，其染色体组型如内生殖系统均为正常女性。其外生殖器表现为阴蒂增大及两侧大阴唇不同程度的融合。（1）肾上腺性征综合征（adrenogenital syndrome），实为先天性肾上腺皮质增生，是一种隐性基因缺陷遗传病，由于缺少合成肾上腺皮质激素的某些酶，使肾上腺生成氢化可的松缺乏，垂体分泌ACTH增多，致肾上腺皮质增殖分泌过多的雄性激素，使女性胎儿外生殖器发育男性化，患者尿中排17-酮量增高。（2）母亲在孕期使用过多雄性激素作用的药物，如人工合成的孕激素在体内可转化为雄性激素样作用，可致使女性胎儿外生殖器发育男性化，这类患者很少见，其尿中17-酮排出量正常。其阴道与尿道可能共同开口于阴蒂下方。 【治疗原则】1.真两性畸形 如外生殖器接近女性，则切除男性结构，若女性内生殖器发育较好，可能有生育能力。其他则酌情处理。2.男性假两性畸形 即男性女性化、实际为先天性雄激素不敏感综合征（adrogen insensitivity syndrome），又称为睾丸女性化综合征（Testizular feminization syndrome）。患者生殖腺与染色体组均为男性，睾丸分泌雄激素，但机体对男性素不敏感。其内生殖器未发育或发育不全，其外生殖器为女性型。睾丸隐藏在阴唇、腹股沟或腹腔中。此睾丸在青春期后易发生恶变，应及早切除，向女性方向治疗。【诊断】1.详细的调查病史与体格检查、有关的专科检查。如妇科、泌尿科男性检查。2.测定性调解激素水平，如FSH、LH、PRL、E2、P、T、ACTH，尿17-酮，有关酶的测定。3.染色体核型分析，应用PCR技术检测染色体DNA基因等。4.影像学检查：应用超声影像、CT及核磁共振扫描图像，提供诊断盆腔内生殖器有否畸形。5.腹腔镜或剖腹探查术，取活组织病理检查，作出确切诊断。如外生殖器接近女性，则切除男性结构，若女性内生殖器发育较好，可能有生育能力。其他则酌情处理。2.女性假两性畸形 若诊断较早、应用氢化可的松治疗，进行必要的外阴阴道整形，可能有生育能力。但肾上腺性征综合征属遗传性疾病，长期应用肾上腺皮质激素替代治疗，有可能给子代造成不优生影响。 第2节 处女膜闭锁因在胚胎发育中尿生殖窦的阴道芽状突起未能被贯通所致。青春期所致生殖道经血潴留。【临床表现】 原发性假性闭经，青春期后出现周期性下腹痛，婚后不能性交。检查可见处女膜无孔，局部饱满膨出；肛腹双合诊，发现直肠前囊性包块感；B超或CT扫描等影像学检查可呈现阴道宫腔积液图像。处女膜最薄处穿刺可抽出咖啡色血性液。【治疗】在肛诊指引下行处女膜X形切开，即切开处女膜时防止损伤尿道及直肠，从偏侧方略呈放射状切开，尽量清除阴道积留之经血，必要时留取积液做细菌培养及药敏试验。用可吸收缝合线缝合止血，用含抗生素之油纱卷局部压迫扩张及引流，预防粘连瘢痕狭窄。围手术期注意防治感染。对坚厚之处女膜或阴道下段横隔，则术后需放置模型扩张。局部愈合，无感染者，可较早恢复性生活，以助扩张防狭窄，有利于生育能力。 第3节 阴道横隔可能因两侧副中肾管尾端与尿生殖窦相接处未被贯通所致。阴道横隔多位于阴道上中1/3交界处，也有发生在其他部位者。完全性横隔少见可致阴道闭锁；通常在隔中央或侧方有小孔，其大小不一，影响阴道液与经血排放。【临床表现】不孕患者可能经血排放不畅致淋漓不净，痛经、经血潴留可能合并感染，性交痛、性生活不满意。【诊断】根据临床表现可确诊。【治疗】1.环状不完全阴道隔 原则上作放射状切开整形术，先从侧壁切开，在切开前壁时应以导管插入尿道作引导；切开后壁时应肛诊作引导以防损伤邻近脏器。余同处女膜闭锁处理。2.孔状或完全性横隔 应先探查清楚横隔与宫颈间的位置关系与距离，在引导下小心切开横隔，并酌情整形，修整至隔膜近基底部，用吸收线间断缝合止血。若横隔位置高、膜厚缝合困难，则应在止血基础上放置阴道塞扩张局部，以含抗生素油纱覆盖填塞。围手术期防治感染。若无其他不孕因素，治疗后可正常妊娠。 第4节 阴道纵隔与双阴道因两侧副中肾管会合后，中隔部分消失则形成不完全纵隔；中隔未消失则致完全纵隔形成双阴道。同时合并双子宫畸形。【临床表现】阴道纵隔常合并子宫畸形，可能不孕；一般对性生活、妊娠影响不大。【诊断】根据妇科检查可诊断。【治疗】对影响性交及妊娠者，应切除纵隔，方法同阴道横隔处理原则。 第5节 先天性无阴道在胚胎期约7-10周性器官分化形成中，两侧副中肾管会合后，其尾端发育受阻或停滞未能向下发展，而致先先天性无阴道，常合并先天性无子宫或始基子宫，偶有正常发育的子宫。卵巢来源于生殖嵴，很少同时受累，通常发育与功能正常。先天性无阴道是Rokitansdy-Kuster-Hauser syndrome(R-K-H综合征)的临床表现之一。【临床表现】原发性闭经，亦有周期性下腹痛者，婚后不能性交等。检查女性表型，外阴正常，处女膜内有浅窝无阴道；无子宫或始基子宫畸形，可能合并泌尿系统或骨骼畸形。卵巢功能测定属正常范围。【诊断与鉴别诊断】根据病史、妇科检查，B超扫描盆腔与肾区、内分泌测定、染色体核型分析或PCR技术检测性基因可确诊。同时应作X线泌尿系统造影确定有无畸形，骨骼摄片有否畸形。应与继发性阴道狭窄或闭锁相鉴别【治疗】根据患者子宫发育情况，决定治疗时机与方法。1.治疗时机 经详细检查患者有近正常的的子宫体、卵巢功能正常，则应在月经初潮之后选期手术，以利经血引流、性交，经治疗有希望宫内妊娠。若无子宫或始基子宫等无生育可能者，最好在婚前后选期行人工阴道成形术，主要解决性生活问题。2.方法（1）阴道成形术：术式较多，例如小阴唇皮瓣阴道成形术，大腿内侧皮片阴道成形术、乙状结肠代阴道成形术，腹膜代阴道成形术等。具体方法参考妇科手术学。术后一旦妊娠应重点监护，近预产期应选期剖宫产。（2）顶压法：对无生育可能，有部分盲袋样阴道，根据患者意愿，可试用局部顶压法，用如试管底部样圆钝的模具长期自行顶压，性生活亦可逐渐加深，若不满意也为手术创造了较好条件。 第6节 阴道狭窄与粘连【病因病理】1.先天性阴道发育不良致狭窄，如阴道横隔、纵隔等。2.继发性阴道狭窄与粘连；（1）炎症引起狭窄或粘连，在婴幼儿期阴道炎或损伤、异物感染，未处理或处理不当，以后形成粘连、瘢痕挛缩狭窄。（2）手术后形成粘连及瘢痕狭窄，对先天性阴道畸形、阴道壁修补或外伤缝合、阴道肿瘤术等，围手术期处理一定要全面细致，作好预防粘连与狭窄的处理。在预防感染的基础上，给患者配带适合的扩张阴道的模具（最好用口腔科的牙模粉为原料塑造，方便配带、利于阴液排出，又容易清洁与消毒）。【诊断】1.详细调查病史。2.妇科检查，明确阴道狭窄或粘连的部位、程度，瘢痕厚度，与膀胱尿道及直肠间的关系，有无炎症及其他合并症。3.影像学检查：B超扫描、X线造影辅助诊断【治疗】1.防治感染2.探查与粘连分离术，在导尿管与直肠指诊引导下细心分离，根据创面大小决定是否植皮片覆盖，术后用止血消炎纱布填塞或直接配带模具。3.模具扩张法：对轻度粘连狭窄者指导用模具逐渐扩张。为软化瘢痕可适当应用中药坐浴、肾上腺皮质激素等治疗。对已婚者适当时机鼓励其用润滑液进行性生活。 第7节 外阴阴道炎正常育龄妇女的生殖道有自然防御机制。阴道内微生态是以阴道杆菌占优势，在雌激素的影响下，阴道上皮不断增生并富含糖原，借助阴道杆菌作用，糖原分解为乳酸，维持阴道PH值4-5，能有效地杀灭病原菌或抑制其繁殖。由于阴道杆菌在阴道壁形成生物膜起保护作用，虽然在正常妇女的外阴阴道中，也常能见到不同的微生物，但临床上并不表现炎症。临床工作中，检验阴道液（白带）设清洁度一项，就是以阴道优势菌群阴道杆菌占有的比例为依据。阴道排液的清洁度（革兰染色镜检）可分四度。Ⅰ度：革兰阳性杆菌及上皮细胞。Ⅱ度：阳性杆菌、上皮细胞，还有少量杂菌，偶见脓细胞。Ⅲ度：少量阳性杆菌、上皮细胞、杂菌，还有较多脓细胞。Ⅳ度：阳性杆菌消失、大量杂菌和脓细胞。在清洁度Ⅰ-Ⅱ度时，忌滥用抗生素类药物以防破坏阴道乳酸杆菌的防御作用，导致阴道菌群失调，致病微生物如真菌、细菌、支原体等引起各种阴道炎，久治不愈，应尽快恢复阴道正常微生态，增强防御能力。一、滴虫性外阴阴道炎【病因】由阴道毛滴虫引起的滴虫性阴道炎比较常见，阴道毛滴虫为一种寄生的寄生性原虫，最适宜繁殖的PH值为5.5-6.0，在PH值<5.0或>7.5环境中不易生存。当滴虫大量繁殖可波及阴部，引起滴虫性外阴炎。【传染方式】1.直接传染 主要是性交传染。男性泌尿道滴虫可无症状，但传染给女性伴可致阴道炎。2.间接传染 公用浴盆池，游泳池、坐式厕所，公用洗衣器具等。妇科检查台坐垫或医疗器械消毒不严，医务人员不负责任等可感染。【临床表现】外阴痒夜间更甚，带下多、色黄有臭气味，检查见外阴有抓痕、潮红皮损，阴道液略灰黄绿色、稀薄呈泡沫状，系因糖原被分解产气所致。阴道粘膜充血，深部可见小出血斑点；常与霉菌等合并感染，如泌尿道同时感染可出现尿痛、尿频、下腹坠胀感等。【诊断】妇科检查时取阴道液、悬滴法立即镜检，滴虫比白细胞大两倍呈梨形，顶部有四条鞭毛，体侧有波动膜、尾部有轴突。镜下见滴虫呈颤抖状游动。亦可涂片染色检查，必要时作培养。尿路感染可留尿沉渣镜检或培养。【治疗】1.内服药 最好NN双方同时服用，孕妇忌服用。治疗期间，禁性交，勤换内裤（日光曝晒或煮沸消毒）。（1）灭滴灵（甲硝唑）200mg，3/d，共7-10d。服药中偶有恶心纳差，消化不良样症状。（2）替硝唑200mg,3/d，共7-10d。（3）硝呋拉太（麦米诺Macmiror）治疗细菌、滴虫、霉菌引起的外阴阴道炎、泌尿系统感染，对阴道杆菌无影响，是比较理想的药物。用法200mg，3/d，连服7-10d。副作用很少。2.局部治疗 阴道冲洗及放置药物。（1）增强阴道防御机制：用0.5%-1%乳酸，1‰醋酸洗必汰等冲洗，以增加酸度。（2）中药制剂冲洗液：如肤阴洁稀释液、洁尔阴液、夜夜安稀释液等。通常冲洗或坐浴7-10d为一疗程。（3）灭滴灵等，如片、栓、膏、霜剂等，置入阴道或涂外阴部，7-10d.(4)中药胶囊或栓剂放入阴道。【治愈标准】首次治愈后，嘱患者连续3次月经后复查白带，3个月经周期后复查均为阴性，才算治愈。因为滴虫极易隐藏在阴道皱辟襞内，宫颈、尿道、前庭大腺等处，月经期阴道酸度降低，滴虫趁机再繁殖；形成月经后复发；另外患者的男性伴侣是滴虫携带者，可以使女方再度感染。二、霉菌性阴道炎【病因】由白色念珠菌引起，此菌在PH值5.5-6.5的阴道环境中最适宜生长。在正常情况下阴道PH值4.0-4.5时，白色念珠菌即便存在也不能大量繁殖；阴道杆菌对其有抑制作用。正常人体的皮肤、口腔，肠道及阴道粘膜中隐藏白色念珠菌，可互相传染，但与手、足癣无关。长期用抗生素可致菌群失调，霉菌增加，糖尿病及孕妇等易患此病。【临床表现】主要是外阴奇痒及白带多。阴道壁大量白色豆腐渣样或凝乳状白带，粘膜红肿充血或有红班点状。【诊断】根据临床表现。化验白带查到念珠菌。【治疗】1.消除诱因，停用广谱抗生素或肾上腺皮质激素，忌长期滥用抗生素。治疗糖尿病等。2.阴道冲洗、塞药。（1）1‰新吉尔灭溶液或醋酸洗必汰溶液，冲洗阴道，1/d，7-10d。（2）外用中药洗剂冲洗或坐浴。（3）制霉菌素25万（1片）置入阴道深部，每晚一次，10-14d。或用制霉菌素霜、栓剂。克霉唑栓剂。达克宁栓（硝酸咪康唑）等，每晚放入阴道一个，7d一个疗程。3.内服药类 一般以局部用药为主，必要时内服抗霉菌药物。（1）制霉菌素片，50-100万U，3/d，服7d。（2）伊曲康唑（斯匹仁诺）片200mg,2/d，服1-2d。（3）氟康唑（大扶康）150mg，一次口服。此药效果好，无明显副作用。（4）硝呋拉太（麦米诺）200mg，3/d，共7d。【预防】1.平时应注意外阴清洁，内裤要勤换、晒干；要穿透气吸湿的裤子。2.忌滥用抗生素、破坏阴道正常微生态。3.必要时夫妻同治，以防再感染，影响生育。三、尖锐湿疣【病因】是由人乳状病毒感染外阴、阴道、宫颈、肛周，主是通过性接触传染，也可间接感染。是一种良疾病变，可反复发作。【临床表现】多发生在阴唇、阴道口、肛门周围、阴道及宫颈。呈小疣状红色突起或呈菜花状，易溃烂感染、分泌物臭，易出血，外阴痒痛、带下多。常合并其它感染。【诊断】根据临床表现。并可取组织病理检查及PCR技术检测人乳状病毒（HPV－DNA）。【治疗】1.中药洗剂冲洗或坐浴。2.局麻下剪除病灶，基底及周围注射干扰素150万-300万U，或注射白介素Ⅱ10-50万U，以防复发。3.激光等烧灼毁掉病灶，或切除病灶止血。4.治疗合并感染的霉菌、淋病、非特异性阴道炎等。四、非特异性阴道炎【病因】常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、加德那氏杆菌等。诱因有阴道损伤，阴道用药不当或腐蚀性药物、子宫炎波及使阴道自然防御机制微生态平衡破坏，利于异常病菌生长繁殖而致病。【临床表现】外阴阴道烧灼感、下坠感、阴道排液多、脓性有臭气味，可伴尿痛、尿频，性交后血性排液。【诊断】除临床表现外，化验阴道液见大量杂菌，革兰阳性杆菌减少或消失，可见到线索状细胞，作阴道菌群分析，查不到滴虫、霉菌等。必要时作细菌培养及药敏试验。【治疗】1.病因治疗 注意改善全身状态，增加抵抗力。口服氟哌酸200mg，3/d，约5-7d ；甲硝唑400mg，3/d，5-7d；硝呋拉太200mg,3/d，7d。2.局部治疗中药洗剂冲洗或坐盆，1‰洗必汰冲洗；放置消炎栓剂、药片等。
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