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外阴、阴道疾病引起的不孕占不孕症的1％～5％。阴道是性交和精液的容受器，某些外阴、阴道器质性或功能性疾病影响了精液或精子进入并储存在阴道内，或由于其环境变化影响了正常精子的功能而致不孕。 第1节 两性畸形 外生殖器表现为男、女两种XB的畸形，即阴蒂肥大或者有阴茎，两侧阴唇有不同程度的融合；尿道下裂、大阴唇部似阴囊内有睾丸，第二性征可为女性或男性。两性畸形（Hermaphroditism）是由于遗传或不明原因引起性分化错乱或先天性内分泌失调所致。在同一人体内，具有卵巢和睾丸两种组织者，称为真两性畸形（True Hermsphroditism）；在体内只有一种生殖腺，而外生殖器与生殖腺不一致者，称为假两性畸形，包括女性假两性畸形与男性假两性畸形。两性畸形比较罕见。 【分类】 （一）真两性畸形 真两性畸形者体内具有发育程序不等的卵巢和睾丸组织。可能一侧为卵巢，另一侧为睾丸；亦可能一侧或两侧为卵巢。外生殖器多数与相邻的生殖腺相符合，卵睾半数以上有输卵管。一般都有子宫，但其发育程度不同。体内的生殖腺都可能有分泌功能，第二性征以优势性激素而决定。外生殖器NN不清伴有畸形，女性外阴与阴道发育不良。青春期后有月经周期性变化；乳房发育如女性。染色体组型可分为46，XX；46，XY；或46，XX/XY等嵌合体。在46，XX核型的该患者体内可携带来显微Y连锁遗传的睾丸决定因子。本院收治过1例46，XX染色体组型的真两性畸形，妊娠3次、人工流产两次，近足月剖宫产获一个正常男婴；病理检查证实其生殖腺双侧均为卵睾。 （二）假两性畸形 1.女性假两性畸形 即女性男性化。此类患者除外生殖器部分男性化外，其染色体组型如内生殖系统均为正常女性。其外生殖器表现为阴蒂增大及两侧大阴唇不同程度的融合。 （1）肾上腺性征综合征（adrenogenital syndrome），实为先天性肾上腺皮质增生，是一种隐性基因缺陷遗传病，由于缺少合成肾上腺皮质激素的某些酶，使肾上腺生成氢化可的松缺乏，垂体分泌ACTH增多，致肾上腺皮质增殖分泌过多的雄性激素，使女性胎儿外生殖器发育男性化，患者尿中排17-酮量增高。 （2）母亲在孕期使用过多雄性激素作用的药物，如人工合成的孕激素在体内可转化为雄性激素样作用，可致使女性胎儿外生殖器发育男性化，这类患者很少见，其尿中17-酮排出量正常。其阴道与尿道可能共同开口于阴蒂下方。 【治疗原则】 1.真两性畸形 如外生殖器接近女性，则切除男性结构，若女性内生殖器发育较好，可能有生育能力。其他则酌情处理。 2.男性假两性畸形 即男性女性化、实际为先天性雄激素不敏感综合征（adrogen insensitivity syndrome），又称为睾丸女性化综合征（Testizular feminization syndrome）。患者生殖腺与染色体组均为男性，睾丸分泌雄激素，但机体对男性素不敏感。其内生殖器未发育或发育不全，其外生殖器为女性型。睾丸隐藏在阴唇、腹股沟或腹腔中。此睾丸在青春期后易发生恶变，应及早切除，向女性方向治疗。 【诊断】 1.详细的调查病史与体格检查、有关的专科检查。如妇科、泌尿科男性检查。 2.测定性调解激素水平，如FSH、LH、PRL、E2、P、T、ACTH，尿17-酮，有关酶的测定。 3.染色体核型分析，应用PCR技术检测染色体DNA基因等。 4.影像学检查：应用超声影像、CT及核磁共振扫描图像，提供诊断盆腔内生殖器有否畸形。 5.腹腔镜或剖腹探查术，取活组织病理检查，作出确切诊断。 如外生殖器接近女性，则切除男性结构，若女性内生殖器发育较好，可能有生育能力。其他则酌情处理。 2.女性假两性畸形 若诊断较早、应用氢化可的松治疗，进行必要的外阴阴道整形，可能有生育能力。但肾上腺性征综合征属遗传性疾病，长期应用肾上腺皮质激素替代治疗，有可能给子代造成不优生影响。 第2节 处女膜闭锁 因在胚胎发育中尿生殖窦的阴道芽状突起未能被贯通所致。青春期所致生殖道经血潴留。 【临床表现】 原发性假性闭经，青春期后出现周期性下腹痛，婚后不能性交。检查可见处女膜无孔，局部饱满膨出；肛腹双合诊，发现直肠前囊性包块感；B超或CT扫描等影像学检查可呈现阴道宫腔积液图像。处女膜最薄处穿刺可抽出咖啡色血性液。 【治疗】在肛诊指引下行处女膜X形切开，即切开处女膜时防止损伤尿道及直肠，从偏侧方略呈放射状切开，尽量清除阴道积留之经血，必要时留取积液做细菌培养及药敏试验。用可吸收缝合线缝合止血，用含抗生素之油纱卷局部压迫扩张及引流，预防粘连瘢痕狭窄。围手术期注意防治感染。对坚厚之处女膜或阴道下段横隔，则术后需放置模型扩张。局部愈合，无感染者，可较早恢复性生活，以助扩张防狭窄，有利于生育能力。 第3节 阴道横隔 可能因两侧副中肾管尾端与尿生殖窦相接处未被贯通所致。阴道横隔多位于阴道上中1/3交界处，也有发生在其他部位者。完全性横隔少见可致阴道闭锁；通常在隔中央或侧方有小孔，其大小不一，影响阴道液与经血排放。 【临床表现】不孕患者可能经血排放不畅致淋漓不净，痛经、经血潴留可能合并感染，性交痛、性生活不满意。 【诊断】根据临床表现可确诊。 【治疗】 1.环状不完全阴道隔 原则上作放射状切开整形术，先从侧壁切开，在切开前壁时应以导管插入尿道作引导；切开后壁时应肛诊作引导以防损伤邻近脏器。余同处女膜闭锁处理。 2.孔状或完全性横隔 应先探查清楚横隔与宫颈间的位置关系与距离，在引导下小心切开横隔，并酌情整形，修整至隔膜近基底部，用吸收线间断缝合止血。若横隔位置高、膜厚缝合困难，则应在止血基础上放置阴道塞扩张局部，以含抗生素油纱覆盖填塞。围手术期防治感染。若无其他不孕因素，治疗后可正常妊娠。 第4节 阴道纵隔与双阴道 因两侧副中肾管会合后，中隔部分消失则形成不完全纵隔；中隔未消失则致完全纵隔形成双阴道。同时合并双子宫畸形。 【临床表现】阴道纵隔常合并子宫畸形，可能不孕；一般对性生活、妊娠影响不大。 【诊断】根据妇科检查可诊断。 【治疗】对影响性交及妊娠者，应切除纵隔，方法同阴道横隔处理原则。 第5节 先天性无阴道 在胚胎期约7-10周性器官分化形成中，两侧副中肾管会合后，其尾端发育受阻或停滞未能向下发展，而致先先天性无阴道，常合并先天性无子宫或始基子宫，偶有正常发育的子宫。卵巢来源于生殖嵴，很少同时受累，通常发育与功能正常。先天性无阴道是Rokitansdy-Kuster-Hauser syndrome(R-K-H综合征)的临床表现之一。 【临床表现】原发性闭经，亦有周期性下腹痛者，婚后不能性交等。检查女性表型，外阴正常，处女膜内有浅窝无阴道；无子宫或始基子宫畸形，可能合并泌尿系统或骨骼畸形。卵巢功能测定属正常范围。 【诊断与鉴别诊断】根据病史、妇科检查，B超扫描盆腔与肾区、内分泌测定、染色体核型分析或PCR技术检测性基因可确诊。同时应作X线泌尿系统造影确定有无畸形，骨骼摄片有否畸形。 应与继发性阴道狭窄或闭锁相鉴别 【治疗】根据患者子宫发育情况，决定治疗时机与方法。 1.治疗时机 经详细检查患者有近正常的的子宫体、卵巢功能正常，则应在月经初潮之后选期手术，以利经血引流、性交，经治疗有希望宫内妊娠。若无子宫或始基子宫等无生育可能者，最好在婚前后选期行人工阴道成形术，主要解决性生活问题。 2.方法 （1）阴道成形术：术式较多，例如小阴唇皮瓣阴道成形术，大腿内侧皮片阴道成形术、乙状结肠代阴道成形术，腹膜代阴道成形术等。具体方法参考妇科手术学。 术后一旦妊娠应重点监护，近预产期应选期剖宫产。 （2）顶压法：对无生育可能，有部分盲袋样阴道，根据患者意愿，可试用局部顶压法，用如试管底部样圆钝的模具长期自行顶压，性生活亦可逐渐加深，若不满意也为手术创造了较好条件。 第6节 阴道狭窄与粘连 【病因病理】 1.先天性阴道发育不良致狭窄，如阴道横隔、纵隔等。 2.继发性阴道狭窄与粘连； （1）炎症引起狭窄或粘连，在婴幼儿期阴道炎或损伤、异物感染，未处理或处理不当，以后形成粘连、瘢痕挛缩狭窄。 （2）手术后形成粘连及瘢痕狭窄，对先天性阴道畸形、阴道壁修补或外伤缝合、阴道肿瘤术等，围手术期处理一定要全面细致，作好预防粘连与狭窄的处理。在预防感染的基础上，给患者配带适合的扩张阴道的模具（最好用口腔科的牙模粉为原料塑造，方便配带、利于阴液排出，又容易清洁与消毒）。 【诊断】 1.详细调查病史。 2.妇科检查，明确阴道狭窄或粘连的部位、程度，瘢痕厚度，与膀胱尿道及直肠间的关系，有无炎症及其他合并症。 3.影像学检查：B超扫描、X线造影辅助诊断 【治疗】 1.防治感染 2.探查与粘连分离术，在导尿管与直肠指诊引导下细心分离，根据创面大小决定是否植皮片覆盖，术后用止血消炎纱布填塞或直接配带模具。 3.模具扩张法：对轻度粘连狭窄者指导用模具逐渐扩张。为软化瘢痕可适当应用中药坐浴、肾上腺皮质激素等治疗。对已婚者适当时机鼓励其用润滑液进行性生活。 第7节 外阴阴道炎 正常育龄妇女的生殖道有自然防御机制。阴道内微生态是以阴道杆菌占优势，在雌激素的影响下，阴道上皮不断增生并富含糖原，借助阴道杆菌作用，糖原分解为乳酸，维持阴道PH值4-5，能有效地杀灭病原菌或抑制其繁殖。由于阴道杆菌在阴道壁形成生物膜起保护作用，虽然在正常妇女的外阴阴道中，也常能见到不同的微生物，但临床上并不表现炎症。 临床工作中，检验阴道液（白带）设清洁度一项，就是以阴道优势菌群阴道杆菌占有的比例为依据。阴道排液的清洁度（革兰染色镜检）可分四度。 Ⅰ度：革兰阳性杆菌及上皮细胞。 Ⅱ度：阳性杆菌、上皮细胞，还有少量杂菌，偶见脓细胞。 Ⅲ度：少量阳性杆菌、上皮细胞、杂菌，还有较多脓细胞。 Ⅳ度：阳性杆菌消失、大量杂菌和脓细胞。 在清洁度Ⅰ-Ⅱ度时，忌滥用抗生素类药物以防破坏阴道乳酸杆菌的防御作用，导致阴道菌群失调，致病微生物如真菌、细菌、支原体等引起各种阴道炎，久治不愈，应尽快恢复阴道正常微生态，增强防御能力。 一、滴虫性外阴阴道炎 【病因】由阴道毛滴虫引起的滴虫性阴道炎比较常见，阴道毛滴虫为一种寄生的寄生性原虫，最适宜繁殖的PH值为5.5-6.0，在PH值<5.0或>7.5环境中不易生存。当滴虫大量繁殖可波及阴部，引起滴虫性外阴炎。 【传染方式】 1.直接传染 主要是性交传染。男性泌尿道滴虫可无症状，但传染给女性伴可致阴道炎。 2.间接传染 公用浴盆池，游泳池、坐式厕所，公用洗衣器具等。妇科检查台坐垫或医疗器械消毒不严，医务人员不负责任等可感染。 【临床表现】外阴痒夜间更甚，带下多、色黄有臭气味，检查见外阴有抓痕、潮红皮损，阴道液略灰黄绿色、稀薄呈泡沫状，系因糖原被分解产气所致。阴道粘膜充血，深部可见小出血斑点；常与霉菌等合并感染，如泌尿道同时感染可出现尿痛、尿频、下腹坠胀感等。 【诊断】妇科检查时取阴道液、悬滴法立即镜检，滴虫比白细胞大两倍呈梨形，顶部有四条鞭毛，体侧有波动膜、尾部有轴突。镜下见滴虫呈颤抖状游动。亦可涂片染色检查，必要时作培养。尿路感染可留尿沉渣镜检或培养。 【治疗】 1.内服药 最好NN双方同时服用，孕妇忌服用。治疗期间，禁性交，勤换内裤（日光曝晒或煮沸消毒）。 （1）灭滴灵（甲硝唑）200mg，3/d，共7-10d。服药中偶有恶心纳差，消化不良样症状。 （2）替硝唑200mg,3/d，共7-10d。 （3）硝呋拉太（麦米诺Macmiror）治疗细菌、滴虫、霉菌引起的外阴阴道炎、泌尿系统感染，对阴道杆菌无影响，是比较理想的药物。用法200mg，3/d，连服7-10d。副作用很少。 2.局部治疗 阴道冲洗及放置药物。 （1）增强阴道防御机制：用0.5%-1%乳酸，1‰醋酸洗必汰等冲洗，以增加酸度。 （2）中药制剂冲洗液：如肤阴洁稀释液、洁尔阴液、夜夜安稀释液等。通常冲洗或坐浴7-10d为一疗程。 （3）灭滴灵等，如片、栓、膏、霜剂等，置入阴道或涂外阴部，7-10d. (4)中药胶囊或栓剂放入阴道。 【治愈标准】首次治愈后，嘱患者连续3次月经后复查白带，3个月经周期后复查均为阴性，才算治愈。因为滴虫极易隐藏在阴道皱辟襞内，宫颈、尿道、前庭大腺等处，月经期阴道酸度降低，滴虫趁机再繁殖；形成月经后复发；另外患者的男性伴侣是滴虫携带者，可以使女方再度感染。 二、霉菌性阴道炎 【病因】由白色念珠菌引起，此菌在PH值5.5-6.5的阴道环境中最适宜生长。在正常情况下阴道PH值4.0-4.5时，白色念珠菌即便存在也不能大量繁殖；阴道杆菌对其有抑制作用。正常人体的皮肤、口腔，肠道及阴道粘膜中隐藏白色念珠菌，可互相传染，但与手、足癣无关。长期用抗生素可致菌群失调，霉菌增加，糖尿病及孕妇等易患此病。 【临床表现】主要是外阴奇痒及白带多。阴道壁大量白色豆腐渣样或凝乳状白带，粘膜红肿充血或有红班点状。 【诊断】根据临床表现。化验白带查到念珠菌。 【治疗】 1.消除诱因，停用广谱抗生素或肾上腺皮质激素，忌长期滥用抗生素。治疗糖尿病等。 2.阴道冲洗、塞药。 （1）1‰新吉尔灭溶液或醋酸洗必汰溶液，冲洗阴道，1/d，7-10d。 （2）外用中药洗剂冲洗或坐浴。 （3）制霉菌素25万（1片）置入阴道深部，每晚一次，10-14d。或用制霉菌素霜、栓剂。克霉唑栓剂。达克宁栓（硝酸咪康唑）等，每晚放入阴道一个，7d一个疗程。 3.内服药类 一般以局部用药为主，必要时内服抗霉菌药物。 （1）制霉菌素片，50-100万U，3/d，服7d。 （2）伊曲康唑（斯匹仁诺）片200mg,2/d，服1-2d。 （3）氟康唑（大扶康）150mg，一次口服。此药效果好，无明显副作用。 （4）硝呋拉太（麦米诺）200mg，3/d，共7d。 【预防】 1.平时应注意外阴清洁，内裤要勤换、晒干；要穿透气吸湿的裤子。 2.忌滥用抗生素、破坏阴道正常微生态。 3.必要时夫妻同治，以防再感染，影响生育。 三、尖锐湿疣 【病因】是由人乳状病毒感染外阴、阴道、宫颈、肛周，主是通过性接触传染，也可间接感染。是一种良疾病变，可反复发作。 【临床表现】多发生在阴唇、阴道口、肛门周围、阴道及宫颈。呈小疣状红色突起或呈菜花状，易溃烂感染、分泌物臭，易出血，外阴痒痛、带下多。常合并其它感染。 【诊断】根据临床表现。并可取组织病理检查及PCR技术检测人乳状病毒（HPV－DNA）。 【治疗】 1.中药洗剂冲洗或坐浴。 2.局麻下剪除病灶，基底及周围注射干扰素150万-300万U，或注射白介素Ⅱ10-50万U，以防复发。 3.激光等烧灼毁掉病灶，或切除病灶止血。 4.治疗合并感染的霉菌、淋病、非特异性阴道炎等。 四、非特异性阴道炎 【病因】常见的致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、加德那氏杆菌等。诱因有阴道损伤，阴道用药不当或腐蚀性药物、子宫炎波及使阴道自然防御机制微生态平衡破坏，利于异常病菌生长繁殖而致病。 【临床表现】外阴阴道烧灼感、下坠感、阴道排液多、脓性有臭气味，可伴尿痛、尿频，性交后血性排液。 【诊断】除临床表现外，化验阴道液见大量杂菌，革兰阳性杆菌减少或消失，可见到线索状细胞，作阴道菌群分析，查不到滴虫、霉菌等。必要时作细菌培养及药敏试验。 【治疗】 1.病因治疗 注意改善全身状态，增加抵抗力。口服氟哌酸200mg，3/d，约5-7d ；甲硝唑400mg，3/d，5-7d；硝呋拉太200mg,3/d，7d。 2.局部治疗中药洗剂冲洗或坐盆，1‰洗必汰冲洗；放置消炎栓剂、药片等。
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发表于 2014-7-10 14:02:19
